当前位置: 首页 > 新闻中心 > 通知公告
关于印发《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》的通知 发表时间:[ 2018-08-10 ]  来源:[ 省社保中心 ]  浏览次数:[ 930 ]

各设区市人力资源和社会保障局、各特药定点医药机构:

根据省人力资源和社会保障厅《关于启用江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)有关事项的通知》(赣人社发2017〕56号)、《关于规范医疗保险特药定点机构管理工作的通知》(赣人社发2018〕31号)等文件要求,为规范全省基本医疗保险特殊药品管理,制定《江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法》(以下简称《办法》),请你们结合实际认真贯彻执行,原有特药经办管理方面的相关规定与此《办法》不符的,以此《办法》为准。

                       江西省人力资源和社会保障厅

                     2018年8月2日

    

  江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法


为进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理,保障重特大疾病患者特药待遇,制定本办法。

一、特药保障对象

特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。

二、特殊药品范围

(一)特药品种范围

将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码(2017年版)》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围(特药品种信息见附件1)。今后,根据国家和省人社厅统一部署,适时对特药品种及医保结算价进行动态调整。

(二)特药适应症

特殊药品有明确的限定病种和适应症,各统筹地区应严格执行特殊药品限定病种和适应症,不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围,也不得扩大或调整限定的适应症范围。

    其中,关于适应症中“不能手术”的具体范围包括:(1)初诊时原发病灶不能手术的患者;2)初诊时原发病灶行减瘤手术,但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者;(3)既往原发病灶手术切除过,再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。

(三)使用特药品种规定

为规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量,对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种(药品说明书明确需配伍使用的特药除外)。

三、特药执行待遇

1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用,执行全省统一的医保结算价格,纳入基本医疗保险(或离休干部医药费用单独统筹)基金报销,不设立起付标准和个人先行自付比例

2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%,离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。

3.达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付,不设立个人先行自付比例,支付比例与基本医保一致,超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。

4.经基本医保和大病保险基金支付后,特药个人负担部分可从个人账户基金结余中支付,个人账户不足或未建立个人账户的由个人现金支付。

5.符合特药使用条件的异地就医参保人员,可根据异地就医的实际情况允许其首次使用特药治疗后补办特药备案。各地要完善医疗保险信息管理系统功能,要优先将特药定点医药机构纳入跨省和省内异地就医管理,并在本地系统中逐步完善全省特药定点医药机构、特药责任医师信息,逐步实现省内异地特药直接结算。对跨省异地特药费用零星报销支付,可按特药通用名及我省医保结算价等信息比对确定支付标准,如外省特药结算价高于我省医保结算价,按我省医保结算价及基金支付比例核报;如外省特药结算价低于我省医保结算价,按参保人员实际支付的外省结算价及我省基金支付比例核报。如无对应品种的,对应通用名和规格相同但医保结算价最低的品种予以报销。

6.参保患者治疗过程中使用慈善组织无偿提供的特药,医保基金不予支付特药费用。

四、特药待遇审核

(一)特药使用备案

1.备案所需材料

1)《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》(见附件2,一式两份;如需院外购药的一式三份,定点医院、定点药店和患者各一份);疾病证明书原件;基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结等相关医疗文书。

2)使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼等7种特药时,原则上需有基因检测报告。其中,胃肠间质瘤患者使用伊马替尼不需基因检测报告。

3)HER2阳性乳腺癌患者使用曲妥珠单抗,需提供三级以上医疗机构出具的免疫组化HER2 “+++”报告或基因检测Fish阳性的报告。

4)2018年1月1日前已完成特药使用备案的患者,后续同种特药使用备案时可不提供基因检测报告。

5)使用其余19种特药时,根据疾病诊断需要,分别提供免疫组化、病理诊断、影像报告等相关诊断材料。

2.特药备案流程

1)参保人员将填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及相关医疗文书交给省内特药责任医师所在定点医疗机构的医保管理部门。

2)定点医疗机构医保管理部门核定参保人员特药待遇资格后,将《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》扫描或拍照后通过微信、QQ、邮箱等方式即时告知参保人所在医保经办机构,由属地医保经办机构在信息系统对参保人员特药待遇予以备案,开通享受医疗保险特药报销待遇。

3)特药定点医疗机构按月将《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及相关材料(纸质件)报送至参保地医保经办机构。

4)省内异地就医患者的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及相关材料(纸质件)由医疗机构医保管理部门通过邮寄、传真等形式报送给参保地经办机构。

5)特殊情况下患者本人也可自行到参保地医保经办机构备案,特药定点医疗机构应协助患者准备好相关材料。

(二)特药购买流程

1.已备案的参保人员所需特药,由参保人员持填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及处方到所选定的特药定点医药机构刷卡购买使用。

2.特药定点医药机构对参保人员购药刷卡结算时,均需留存一份《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》,并妥善保管,存档备查。

3.参保患者持卡与特药定点药店即时结算,只需交纳个人负担费用并在结算清单上签字确认后即可配药。参保患者拒绝签字的,不予配药。特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药、须委托代理人取药的,须提供本人和代理人的有效身份证件,并登记相应信息。

(三)特药终止流程

1.参保人员申请特药待遇资格后,其使用特药治疗期限以特药责任医师根据参保人员临床治疗评估情况而定。在特药管理名单中对部分特药的疗程、用量等有明确要求的,按有关规定执行。

2.参保人员因病情变化等导致不符合特药使用条件时,其特药责任医师应及时填写《江西省医疗保险特药使用终止表》(附件3)并交所在医疗机构医保管理部门核定。

3.医疗机构医保管理部门需将《江西省医疗保险特药使用终止表》扫描或拍照后通过微信、QQ、邮箱等方式即时告知参保地所在的医保经办机构,由医保经办机构在信息系统中予以标识。

4.医疗机构医保管理部门需按月将《江西省医疗保险特药使用终止表》(纸质件)报送至医保经办机构以存档备查。省内异地患者《江西省医疗保险特药使用终止表》由医疗机构医保管理科室通过邮寄、传真等形式报送给参保地经办机构。

5.患者对已申请的特药产生耐药性,需要申请更换特药时,应提供已备案特药的《江西省医疗保险特药使用终止表》,并按特药备案要求提供相关材料办理新特药使用备案。

(四)特药费用零星报销

2018年1月1日后,原则上特药应通过医保信息系统直接结算,无特殊情况不再零星报销特药相关费用。一时无法直接结算或异地就医等情况下需要报销特药费用的,在正常零星报销所需材料的基础上须另附与特药发票开具时间相符的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》原件,到医保经办机构申请零星报销。异地就医人员在特药使用备案前发生的首次特药费用,按特药使用备案后的时间录入报销。

五、特药定点管理

(一)特药定点确定程序

2018年1月起,省人社厅不再统一确定全省医疗保险特药定点机构名单。特药定点机构名单由各统筹地区医保经办机构提出意见,报同级人力资源和社会保障行政部门发文执行。各统筹地区特药定点机构名单确定后一周内报省人社厅备案(同时报省医疗保险经办机构纳入跨省和省内异地就医信息系统管理),在厅网站统一向社会公布。各统筹地区医疗保险特药定点机构名单原则上一年确定一次。

(二)特药定点准入条件

1.特药定点医疗机构:通过三级医院等级评审(肿瘤专科医院可放宽至二甲),设置肿瘤、血液等相关临床科室,具备相应的基因和病理检测能力,采购配备相应特药,取得医保定点资格满一年以上。

2.特药定点药店:大型医药企业下属专业药房,具有长期稳定的特药供药渠道,具备相应的物流、仓储等“冷链系统”设备条件,配备驻店执业药师,取得医保定点资格满一年以上。各统筹地区特药定点药店数量控制在5家以内(其中,省本级和南昌市特药定点药店控制在15家以内)。

(三)建立动态调整机制

各统筹地区要按照管理规范、鼓励竞争、方便患者的原则,在符合特药定点准入条件的医药机构中择优选择。对管理服务不规范、发生医保违规行为的特药定点机构,以及上年度无特药业务或特药业务少于10人的特药定点机构,各统筹地区要建立动态退出机制,以保证定点质量。

(四)建立责任医师制度

1.特药责任医师(以下简称“责任医师”)负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保患者用药申请给予评估确认,并在《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》上签字盖章,同时协助参保患者办理向有关慈善组织申请特药援助项目手续;负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。

2.责任医师在接诊过程中应认真核对社保卡,做到人、卡相符,真实记录病情,并在病历上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在一个疗程或一个月用量内。

3.责任医师实行动态管理,由各设区市医保经办机构从特药定点医疗机构医疗技术好、责任心强、无医保违规行为的定岗医师中遴选,报省社保中心备案,由省社保中心将全省特药责任医师名单进行公告。

六、特药费用结算

1.各级医保经办机构要与当地特药定点机构实行联网,实现参保患者在特药定点机构刷卡取药。参保患者在特药定点机构取药,只需支付应由个人负担的费用,应由基金支付的费用由参保地医保经办机构与特药定点机构定期结算。

2.各统筹地区要鼓励特药定点医疗机构院内使用特药,实行诊断、评估、购药、治疗、报销等院内全过程管理,方便患者就医结算。结合医保支付方式改革,将特药费用纳入病种分值付费、病种定额付费或次均住院定额付费等付费方式,在此基础上,住院患者在特药定点药店购药发生的特药费用,按院外购药处理,纳入出具特药处方的医疗机构的决算范围,并计入年度医保基金总额控制指标内,避免医疗费用院外转移。一时无法将特药费用纳入病种分值付费、病种定额付费或次均住院定额付费的,可将特药费用纳入统筹区内全年医保基金总额控制范围,由医保经办机构年终按项目决算。

3.参保患者住院期间需使用特药但医院无法供应特药的,可到参保地的特药定点药店先按特药费用30%以上预付现金取药,出院后持社保卡与特药定点药店刷卡结算,特药定点药店按规定返还参保患者个人预付的费用。

4.参保患者在省内非特药定点医药机构就诊购药发生的特药费用,省内非责任医师开具处方所发生的特药费用,高出医保结算价部分的特药费用,超适应症发生的特药费用以及因医疗不规范、人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用,医保基金不予支付。

七、加强特药使用管理

1.各统筹地区要采取有效措施加强特药管理,促进合理用药。对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的特殊药品,应建立统一的事前审查规定,并纳入基本医疗保险医疗服务智能监控范围进行重点监控。督促特药定点机构强化内部管理,规范临床诊疗行为,促进合理用药,保障特药的采购和使用,确保参保人员的用药需求。

2.特药定点药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位,明确职责,规范流程;查验留存责任医师处方和《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》;加强特药销售、贮存等管理;完整记录参保患者特药使用信息并实时上传至当地医保经办机构。

3.各统筹地区要做好特药使用情况统计和费用分析,在每季度结束后的次月15日前,将《江西省基本医疗保险特殊药品使用情况统计表》(见附件4)报送省社保中心。

附件:1.江西省基本医疗保险特殊药品代码与结算价格表

     2.江西省医疗保险特药使用申请及评估表

     3.江西省医疗保险特药使用终止表

     4.江西省基本医疗保险特殊药品使用情况统计表

   附件:一键下载