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上饶市长期护理保险制度试点成效初显
发表时间:[ 2018-04-11 ]  来源:[ 学会秘书处 ]  浏览次数:[ 2151 ]
  


上饶市长期护理保险制度试点成效初显
侯仲华  周志华  钟帅林


  据统计,我国2015年60岁及以上人口达到2.22亿,占总人口的16.15%。预计到2020年,全国老年人口达到2.48亿,老龄化水平达到17.17%,其中80岁以上老年人口将达到3067万人;到2025年,全国六十岁以上人口将达到3亿,成为超老年型国家。为应对人口老龄化,保障失能(因意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤,导致生活或社交能力的丧失)人员基本生活权益,2016年6月,人力资源和社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号),在全国范围内开展长期护理保险(以下简称长护险)制度试点,要求通过社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障。我省上饶市作为全国首批15个长护险制度试点城市之一,2016年12月以市政府办公厅名义下发《关于印发开展长期护理保险试点工作实施方案的通知》(饶府厅字〔2016〕122号),在市本级、信州区等6个县区先期启动城镇职工长期护理保险试点工作,并要求2017年扩大到全市城镇职工,力争到2019年建立覆盖全市全体居民的长期护理保险制度。从调研情况看,通过近一年的试点,上饶市基本建立制度体系,创新经办管理模式,覆盖人员迅速扩大,失能人员待遇支付到位,长护险制度总体进展顺利,基金运行平稳,成效初步体现。
  一、运行情况
  (一)制度体系基本建立。2016年底上饶市下发的实施方案明确了长护险试点的目标任务、运行机制、基本政策和管理服务等内容,把长护险作为社会保险的第六大险种来进行整体设计。在此基础上,上饶市人社局、财政局联合下发了《关于印发上饶市长期护理保险基金支付管理办法(试行)的通知》(饶人社发〔2017〕10号),进一步规范了长护险基金支付范围、支付标准、支付方式和监督管理措施。为保证经办的统一性,市人社局还下发了《关于印发上饶市长期护理保险制度试点经办规程(试行)的通知》(饶人社字[2017]162号),从参保缴费、失能等级鉴定、护理申请和管理、失能人员管理、护理机构管理、经办监督管理等经办全流程进行规范,一方案一办法一规程的制度经办政策体系基本建立。
  (二)覆盖范围快速扩大。结合本地实际,通过实地调研、查询人口补差数据、基线调查数据、发放调查问卷等方式,掌握到上饶市730万总人口中,60岁以上老年人为104万,占总人口比例为13.37%,预计全市40多万城镇职工医保参保人员中重度失能人员发生率约为5‰。上饶市按照“凡参加城镇职工基本医疗保险的人员,均应同步参加长期护理保险”的规定,保证了长护险参保人数与城镇职工医保同样的覆盖人群,在试点第一年参保人数就达到47.5万人。
  (三)多渠道筹集基金。在试点期间每年长护险筹资标准为100元/人,其中个人缴纳40元,优先从个人账户余额中扣除,余额不足的个人现金缴纳;职工医保统筹基金结余中划转每人30元;单位缴纳30元,其中机关事业单位、关破改困难企业人员由财政负担,实行参保连续缴费中断补缴、终身缴费政策。2017年,全市共筹集长护险基金收入2600余万元。
  (四)组建经办人队伍。明确全市长护险由医疗保险经办机构负责经办,通过购买服务的方式委托商业保险公司具体承办。目前,上饶市本级及下辖12个县区医疗保险经办机构均成立了长护办,配备3-8名专职工作人员,全市共有61名长护险经办人员队伍。
  (五)合理确定待遇水平。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定了待遇保障水平,待遇享受分居家护理、机构上门护理和机构护理三种形式,其中居民居家护理补助450元/月,机构上门护理补助900元/月,机构护理补助1080元/月。
  (六)首批失能人员已享受待遇。目前,上饶全市共有五批1000人次申请失能鉴定,共有994人次通过鉴定并经公示后生效。全市共发放289人次长护待遇145.9万元,解决了失能人员个人或家庭33%-60%左右的经济负担,提高了失能人员生活质量,取得了良好的社会效应。
  二、主要做法
  (一)运作市场化。在试点阶段,采取政府购买服务、委托经办的方式,由具有健康险资质、具备完善的内部治理机构、健全的规则制度、良好的社会信用和专业管理队伍的商业保险公司承办长护险服务工作。2017年5月,通过公开招标,太平洋、泰康、人寿、平安、人保财和大地保险分区域中标,负责中标区域长护险的全流程承办。发挥商保机构参与长护险试点的积极性,将长护险的经办设计分成六个重点研究课题,分别由不同的商保机构承担提出方案,由人社部门统筹组织实施。同时,明确商保承办“保本微利”的原则,保费规模的3%作为成本经费,不超过保费的5%作为考核奖励。各商业保险公司对长护险这一新险种的社会效应和发展预期非常重视,不计成本收益投入人力物力,解决了许多制度实施中的问题。通过借用商业保险公司的力量解决经办服务不足的难题,是上饶长护险制度成功建立并良好运转的成功经验。
  (二)服务社会化。经卫计部门批准的医疗机构、护理机构、社区卫生服务机构,以及经民政部门批准的养老机构,符合准入条件的,均可以成为长护险定点护理服务机构,提供机构内或上门等方式的生活照料和护理服务。上饶市没有由人社部门自己开设或组建护理机构来提供服务,完全实行护理需求和服务社会化,避免出现“既当运动员又当裁判员”的局面。社会资本对上饶市护理市场积极响应,民政养老机构“公建民营”项目上敢于加大投入,促进了医养结合机构的发展。全市在长护险制度试点后新成立的护理服务机构5家,注册资本近3000万元。尚有总投资3.25亿元的余干县社会福利中心、总投资1.2亿元的德兴田氏医药结合医院在建设申报中。
  (三)经办信息化。利用商保资源创新长护险信息管理手段,实现了一体化平台、一站式服务。建立长期护理保险信息管理系统管理平台,实现了档案一体化、服务一体化、数据一体化和支付结算一体化。整套长护信息系统由泰康集团信息团队研究开发,采用“互联网+政务”纯云端搭建在上饶市政府华为云端。定点机构无额外投入,只需外网连接即可实现对业务、人员多内容多模块管理;经办、承办机构根据角色分工,分配不同权限,实现管办分离、权责清晰。高标准、分角色设计手机客户端,充分利用定位技术、人脸识别技术等高科技手段做到了从源头上杜绝套取骗取社保基金现象,实现了业务监管智能化、便捷化。
  (四)基金统一化。按照“政策可持续、经办重创新”的原则,全市长护险基金试点之初就采用了全市基金统收统支,参保缴费、待遇标准和经办流程全市统一,一方面加大了基金抵御风险的能力,另一方面也将全市的基金池统一使用,有利于与商保承办机构谈判协商、有利于全市长护险待遇及时随基金情况调整。
  三、问题和建议
  长护险作为一个新的险种,上饶的试点取得了初步成效,但也存在一些困难和问题。一是社会护理机构等服务供给体系严重不足。目前全市定点护理服务机构12家,共设置床位数1484张。护理机构分布不均,多集中在市区范围,具备一定专业知识的护理人员严重短缺,专业护理需求在1000名以上,而真正有专业护理证的人员不到300名,服务供给体系建设亟待加强。二是政策上配套不到位。护理市场长期缺乏正规的管理和培训,缺失护理资质等级标准,护理市场良莠不齐,急需相应就业培训配套政策扶持。三是险种受益面还比较窄。由于护理机构和上门护理人员的短缺,失能人员无法享受充分的机构护理和上门护理,只能选择待遇水平最低的居民护理小额补贴。在试点初期,享受待遇人员重点放在完全失能人员,制度的优越性未充分体现。四是行业标准全国未统一。由于长护险处于试点阶段,失能人员评定等级的行业标准缺失,如何真实客观反映申请人员的失能水平,是长护险今后需要研究的课题。
  建立长期护理保险制度,是我国应对人口老龄化,保障失能人员基本生活权益的重要举措,是完善社会保障体系的重要探索。人社部对此高度重视,视为社会保险的“第六险种”。为此,建议从以下几个方面加大推进力度:
  (一)积极稳妥地扩大试点和享受范围。认真总结上饶经验,积极稳妥地扩大试点范围,在我省其它具备条件的地区逐步开展长护险试点。上饶市可在前期试点的基础上,研究将覆盖面逐步扩大到城乡居民,保障水平和方式遵循低水平广覆盖的原则。同时研究将享受人员范围逐步推广到半失能人员,扩大制度的受益面。
  (二)加强对社会力量建立护理服务体系的扶持和引导。长护险的实施将促进护理机构的快速发展和护理专业人员的培养, 应按照医养结合的要求,鼓励医疗机构开设长期护理病区、提供上门护理服务;鼓励养老服务机构与医疗机构充分合作,在提供养老服务的同时提供生活护理服务;加强护理服务人员队伍建设,鼓励和支持具备护理专业知识的人员从事长护险的护理工作。
  (三)加大就业培训政策支持力度。开展长护险为促进就业提供了一个新的市场,应充分利用促进就业创业扶持政策和资金,推进护理服务队伍培训市场化、服务专业化,培养专业化护理人才。鼓励医学院校、培训机构、护理机构、服务企业通过专项培训和培养专业的护理服务人员,并按规定落实职业培训补贴政策。
  (四)进一步规范失能鉴定标准。不断细化失能鉴定标准, 使失能标准鉴定更加科学化、人性化。参照劳动能力鉴定的成熟经验,建立失能鉴定委员会,通过失能鉴定委员会委托司法鉴定中心、劳动能力鉴定中心或第三方社会评估组织开展失能鉴定。
  (五)加强制度完善监管。坚持“广覆盖、低水平起步”的原则,在总结经验的基础上,进一步规范制度建设。建立健全对定点护理机构、商业承办机构的监督考核办法,确保基金安全。

  调研组成员:省人社学会医保专委会    侯仲华
        厅医疗保险处            周志华
        省社保中心二处          钟帅林 

 

 

 

 

 

 

 

 

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