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万安县医保付费方式改革成效分析
发表时间:[ 2018-06-13 ]  来源:[ 学会秘书处 ]  浏览次数:[ 2204 ]
    

刘 东  温桂秀

 

近年来,随着经济的飞速发展,人类的健康需求日益增多,但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人民群众的医疗需求,“看病难、看病贵”问题依然存在,成为深化医保付费方式改革的重点问题。为有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费,医疗保险经办机构在加强定点医疗机构监管的同时,更需要改变传统、单一的付费方式。万安县医疗保险制度改革实践,探索了行之有效的医保付费方式,保障了全县城镇医保平稳运行。

我国医保付费方式曾长期实行项目付费制,医院花多少医保给报多少,这种付费机制下,医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出,医疗费用过快增长,医保基金出现收不抵支的情况。面对这种形式,万安县从201411日在县人民医院和县中医院开始推行总额控制付费方式,本文以县人民医院和县中医院相关数据为例,分析付费方式改革取得的成效及存在的问题,以期对进一步深化付费方式改革有所启示。


一、付费方式改革前后定点医院主要指标变化情况

万安县从201411日起,在县人民医院和县中医院实行总额控制付费方式,本文以万安人民医院和县中医院实行总额控制前后三年主要考核指标作分析。

1.万安县人民医院总额控制前后三年各项指标数及增长率(表1

统筹基金支付(万元)

统筹基金支付增长率

次均住院费用(元)

次均住院费用增长率

住院人次(人次)

住院人次增长率

2011

360

25%

3850

7.5%

1509

21%

2012

636

76%

4175

8.4%

2126

40%

2013

835

31%

4446

6.5%

2775

30%

2014

960

15%

4582

3.1%

3030

9.2%

2015

1068

11%

4913

7.2%

2947

2%

2016

1122

5%

5120

4.2%

3185

8%

2.万安县中医院总额控制前后三年各项指标数及增长率(表2

统筹基金支付(万元)

统筹基金支付增长率

次均住院费用(元)

次均住院费用增长率

住院人次(人次)

住院人次增长率

2011

272

40%

3976

7.2%

1032

47%

2012

453

66%

4277

4.8%

1537

49%

2013

563

19.2%

4572

6.8%

1689

10.4%

2014

670

15.97%

4837

8.0%

1811

6%

2015

675

0.7%

5185

7.4%

1727

4%

2016

692

2.5%

5437

4.9%

1871

8%

从表一、二数据分析:

(一)统筹基金支付。总额控制实行前三年(2011年至2013年)县人民医院和县中医院统筹基金支出平均增长率超过30%2012年因实行市级统筹,政策调整较大,导致统筹基金支出明显增多,而在总额控制实行后三年(2014年至2016年)县人民医院和县中医院统筹基金支出平均增长率都不超过不超过10%

(二)住院人次数。总额控制实行前三年(2011年至2013年)县人民医院和县中医院住院人次数平均增长率超过30%,县中医院2012增长率高达49%,而在总额控制实行后三年(2014年至2016年)县人民医院和县中医院住院人次数平均增长率都不超过10%2015年两家医院的住院人次数出现负增长。

二、付费方式改革后成效分析

(一)住院统筹费用快速增长的势头得到遏制。通过对两家实施总额控制的医院前后三年的运行数据来看,实行总额控制有效地遏制了两家医院统筹基金支出快速增长的势头,改革前三年的统筹基金支出年平均增长率由42.8%下降至改革后三年的年平均增长率8.4%,下降34.4%

    (二)通过总额控制付费后,医院逐步形成了主动控费意识。实行医保总额预付改革后,形成了约束激励的复合制,高效合理地使用医保基金成为医保经办机构和医保定点医院双方的共同目标和责任。两家医院根据总额控制要求,修订完善了内部管理制度,严控出入院指标,过度治疗、过度检查,挂床住院等违规行为明显减少。如住院人次由改革前三年平均增长率26%下降改革后三年平均增长率4.2%,下降21.8%,特别在2015年,两家县级医院的住院人次出现了负增长的情况。人次均住院费用改革后三年平均增长率也略有下降,下降了1%   (三)基金的使用更加高效合理,实现了基金收支平衡,略有节余。在总额目标数确定的情况下,万安县医保局同时建立对定点机构的医疗质量与费用的考评体系,促使定点机构通过提高医疗服务水平来确保医疗保险费用高效合理使用,医保基金用于参保群众真正治疗需求的目的得到有效体现。通过对统筹基金收入预算数进行总额分配,有效规避基金支付风险,最大限度确保基金安全。通过三年来的运行证明,在保证基本医疗的前提下,每年均实现收支平衡,略有节余。

(四)经办机构的工作重心发生改变。总额控制后,经办工作重心实现了“三个转变”,医保对医疗行为的激励约束主动权不断增强,对医疗监管的针对性、专业性和权威性得到提高,医保结算方式实现了由“后付制”向“预付制”的转变,角色功能由“支付方”向“购买方”的转变,监管重点由“以项目为主”向“细化考核指标体系”的转变。

三、存在的问题

(一)总额控制付费预算难度大。实行总额付费之初,在收集定点医疗机构的数据时发现,总额控制的各项指标历史数据来源不准确,比如2012年市级统筹后,政策的调整比较大,导致总额近三年的指标数较小,定点医疗机构意见较大,因转诊转院统筹基金支付不确定因素较多,统筹基金支出预算也较困难。

(二)费用总额控制衍生推诿拒收病人现象。总额指标的核定是根据历史数据制定的,随着医疗机构人员变化、病床增加、设备更新等,导致医院的业务收入上涨,在部分医院出现了年初下达的总额无法适应变化的医疗服务水平的情况。定点医疗机构在总额快用完或用超时,可能出现推诿、拒收病人现象,或将本院医疗水平能够治疗的病人拒之门外,无指针、无条件的要求病人转诊上级医院,加大了基金和群众就医的负担。

(三)总额控制只限在本统筹区域,有一定局限性,对统筹区以外的医院没有办法控制,本统筹区内的定点医疗机构意见较大。

四、几点思考

(一)坚持公开透明的基本原则确认总额控制方案。在总额预付结算工作中,要严格按照公开、公平、公正、透明的原则,与定点医疗机构充分沟通,做到方案路径主动公开,一把尺子结算公平,集体讨论执行公正、数据详尽清晰透明,真正得到定点医疗机构的支持和拥护。

(二)建立以总额控制为主,按病种付费、按床日付费等多种付费方式为辅的复合性付费方式,保障医保基金的安全运行。

(三)进一步提高统筹层次,扩大总额控制付费定点医疗机构的数量,完善付费方式改革后定点医疗机构考评制度。防范定点医疗机构在总额费用快用完或费用超过时,出现推诿、拒收病人现象。(作者单位:万安县医保局)

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