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永新县医保局启用医疗保险智能监控系统,使医保监管更高效
发表时间:[ 2018-01-23 ]  来源:[ 学会秘书处 ]  浏览次数:[ 2026 ]
     “以前的医保稽核,都是要拿出原始报帐票据一份一份地看,效率低,还容易出错。现在好了,点一下鼠标,每个医院的情况一目了然!”永新县医保局工作人员旷发平打开电脑上的医疗保险智能监控系统,说出了自己的感受。日前,永新县医保局正式上线医疗保险智能监控系统,将改变以往手工操作、方法单一、效率低下的审核模式,实现医保监管向智能化、精准化、高效化的转变。
  据悉,该医疗保险智能监控审核系统依托现有的医院HIS系统和医保信息系统,利用大数据自动分析手段,实现对医药服务行为的事前、事中、事后全过程监控。通过设定规则、阈值,对定点医药机构每日产生的海量医保结算数据进行全自动审核,对诸如分解住院、超量开药、超标收费、过度服务等异常现象进行重点分析。管理对象包括参保人、医师、医院和药店,管理的内容包括药品、诊疗、检查及医用材料。如果发生疑似违规问题,监控系统会及时预警,并锁定该患者或者医生,随后,医保稽核人员可通过数据筛查分析、异常排查等方式,发现、跟踪、查处医保违规行为。
  该医保智能监控系统的运用,解决了以往人工核查的难度,大大提高了医保稽核工作效率,有效遏制违规的行为,最大程度上保障医保基金的安全,维护广大参保人的合法权益。同时,增强了监管和惩戒的威慑力,促使医师、医院和药店增强医药服务行为的自律意识。(永新县医保局 汪笃礼)
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